Per molto tempo le neuroscienze hanno cercato una risposta relativamente semplice a una domanda estremamente complessa: esiste qualcosa nel cervello che possa spiegare perché alcune persone sviluppano comportamenti violenti? La questione è delicata, soprattutto quando entra in gioco la schizofrenia, una delle condizioni psichiatriche più discusse e spesso più stigmatizzate dell’epoca contemporanea.
Nell’immaginario collettivo, infatti, la malattia mentale grave viene ancora troppo spesso associata automaticamente alla pericolosità sociale, nonostante la maggior parte delle persone con schizofrenia non sia affatto violenta e sia molto più frequentemente vittima di discriminazione, isolamento o abuso. D’altro canto, in una piccola quota di casi, possono effettivamente verificarsi in questi pazienti episodi di aggressività, talvolta grave. Comprendere perché questo accada non significa cercare una giustificazione biologica alla violenza, ma provare a capire meglio i meccanismi neuropsichiatrici coinvolti, così da migliorare prevenzione, diagnosi e trattamento.
È proprio in questo contesto che si inserisce una nuova ricerca pubblicata su Translational Psychiatry, rivista del gruppo Nature. Lo studio propone un approccio innovativo: anziché chiedersi quali caratteristiche cerebrali accomunino “in media” i pazienti schizofrenici violenti, i ricercatori hanno deciso di osservare ogni cervello come un caso unico.
Ed è qui che il lavoro diventa davvero interessante.
Il problema delle “medie” in psichiatria
Per decenni, gran parte degli studi di neuroimmagine ha funzionato in modo relativamente lineare. Si prende un gruppo di pazienti con una certa diagnosi, lo si confronta con un gruppo di controllo sano e si cercano differenze statistiche. Nella teoria il metodo è corretto, ma nella pratica, la psichiatria è raramente lineare. Infatti, due persone con una stessa diagnosi di schizofrenia possono manifestare sintomi molto diversi. Una può soffrire soprattutto di allucinazioni uditive, un’altra di apatia e ritiro sociale. Una può rispondere bene ai farmaci, l’altra no. Una può mantenere relazioni sociali stabili, l’altra vivere una forte disorganizzazione cognitiva. E negli ultimi anni sta diventando sempre più chiaro che anche il cervello (sano e patologico) riflette questa enorme variabilità.
Il rischio delle medie statistiche è, quindi, che queste possano in un certo qual modo appiattire le differenze individuali. È un po’ come calcolare la temperatura media dei pazienti ricoverati in uno specifico reparto ospedaliero. Il risultato di questa media finale potrebbe sembrare normale, anche se alcuni pazienti hanno la febbre alta e altri ipotermia. Ecco, questo problema diventa particolarmente importante quando si cerca di comprendere fenomeni complessi come l’aggressività associata a disturbi psicotici.
Per superare questo limite, il team di ricerca ha utilizzato una tecnica chiamata normative modeling, cioè modellizzazione normativa. L’idea è sorprendentemente intuitiva. Facendo un esempio banale, quando un pediatra misura altezza e peso di un bambino, non si limita a dire se il valore sia alto o basso in assoluto, ma lo confronta con enormi database di riferimento che descrivono come crescono normalmente migliaia di bambini della stessa età. Se un parametro si discosta molto dalla curva attesa, il medico può approfondire. I ricercatori hanno applicato lo stesso principio al cervello.
Ogni singolo soggetto analizzato nello studio, è stato confrontato con un gigantesco modello statistico costruito utilizzando scansioni cerebrali provenienti da quasi 60.000 persone di tutto il mondo. In questo modo è stato possibile capire non soltanto se sussistessero anomalie, ma anche quanto e dove il cervello di ciascuna di queste persone si discostasse dal profilo atteso per età e caratteristiche neurobiologiche. Ciò sposta nettamente la prospettiva, perché anziché cercare il “cervello schizofrenico o violento tipico” si osservano le deviazioni individuali.
Lo studio
La ricerca ha coinvolto soprattutto uomini adulti dell’area di Oslo suddivisi in quattro gruppi.
Il primo era composto da 38 uomini con disturbo dello spettro schizofrenico e una storia documentata di violenza grave (va tuttavia specificato che in questo caso, il termine “violenza grave” non era una definizione generica, in quanto comprendeva omicidio, tentato omicidio o aggressioni fisiche e sessuali dirette). Molti di questi pazienti si trovavano in strutture psichiatriche ad alta sicurezza nell’ambito di trattamenti obbligatori. Un secondo gruppo comprendeva 138 uomini affetti da schizofrenia, ma senza precedenti violenti.
I ricercatori hanno poi incluso 20 uomini con una storia di violenza grave ma senza disturbi psicotici, oltre al gruppo di controllo composto da 196 partecipanti sani senza diagnosi psichiatriche né episodi di violenza conclamata.
Nel caso di questa ricerca, è stato scelto di includere soltanto partecipanti di sesso maschile per un motivo non legato al sesso in sé, ma al fatto che il numero di donne presenti nelle strutture forensi ad alta sicurezza era troppo ridotto per permettere analisi statisticamente affidabili. In ogni caso, tutti i partecipanti sono stati sottoposti a risonanza magnetica cerebrale (RMN) ad altissima risoluzione.
Attraverso le scansioni, i ricercatori hanno analizzato diversi aspetti della struttura cerebrale. Uno dei parametri principali era lo spessore corticale, cioè la profondità della corteccia cerebrale, lo strato esterno del cervello, ricco di neuroni e fondamentale per funzioni come linguaggio, memoria, percezione e ragionamento. Hanno poi misurato la superficie della corteccia e il volume di strutture profonde sottocorticali. A quel punto, ogni misura è stata confrontata con il modello normativo.
Ed è qui che emerge il risultato forse più importante dell’intero studio. Non esiste un’unica firma cerebrale della violenza. I ricercatori non hanno cioè trovato una singola e specifica regione alterata in tutti gli individui violenti con schizofrenia. Al contrario, i pattern anatomici sono risultati estremamente eterogenei. Cosa significa? Che sebbene quasi il 90% dei partecipanti con schizofrenia e storia di violenza mostrasse almeno una deviazione cerebrale marcata rispetto al modello normativo, le regioni coinvolte cambiavano notevolmente da persona a persona. Ciò implica che non esiste un “cervello violento” universale, dotato di caratteristiche uguali per tutti. E questo è un punto fondamentale.
Infatti, nel dibattito pubblico si tende spesso a cercare spiegazioni semplici e causalistiche: il “gene” della violenza, “l’area cerebrale” dell’aggressività, il “marcatore biologico” definitivo, la “patologia psichica” che induce inevitabilmente alla violenza. Ma la realtà neuroscientifica è ben più complessa di così. Il comportamento umano è un costrutto estremamente complesso e multiforme, che emerge dall’interazione continua, reciproca e multidimensionale tra biologia, sviluppo psicologico, ambiente sociale, oltre che da esperienze traumatiche (soprattutto infantili), abuso di sostanze, educazione, qualità dell’attaccamento e delle relazioni, temperamento personale e salute mentale. Il cervello, dunque, non è una macchina con un singolo interruttore della violenza. Nessuno nasce con il seme della violenza ben piantato in sé e nessuno è segnato da un destino ineluttabile e immodificabile di violenza.
Le aree visive del cervello e il rapporto con la realtà
Ora, va detto anche che, nonostante l’eterogeneità generale, alcune anomalie neurocerebrali sono effettivamente risultate maggiormente rappresentative nel gruppo con schizofrenia e violenza grave, rispetto agli altri gruppi. Le deviazioni più marcate riguardavano soprattutto le aree temporo-occipitali basali, in particolare il giro linguale e il solco trasverso collaterale. Sono regioni meno note al grande pubblico rispetto alla corteccia prefrontale o all’amigdala, ma svolgono funzioni cognitive altrettanto importanti, in quanto partecipano all’elaborazione delle informazioni visive, al riconoscimento degli oggetti e all’integrazione dei ricordi visivi. In altre parole, aiutano il cervello a interpretare correttamente ciò che vediamo.
Questo aspetto è particolarmente interessante perché negli ultimi anni molte ricerche hanno suggerito che i sintomi psicotici non riguardino soltanto il “pensiero”, ma anche il modo in cui il cervello umano costruisce la percezione della realtà. In altre parole, quando osserviamo il mondo, il sistema nervoso non si limita a registrare passivamente immagini e suoni. Invece, interpreta continuamente gli stimoli e li confronta con ricordi, aspettative, emotività e significati. Sicché, se uno o più di questi processi subiscono una alterazione, possono emergere interpretazioni distorte della realtà. È, per esempio, il caso dei deliri, convinzioni false ma vissute come assolutamente reali: sentirsi perseguitati, controllati o minacciati. Alcuni ricercatori ipotizzano ad esempio, che alterazioni nei circuiti visivi e percettivi possano contribuire proprio a questa difficoltà nel distinguere correttamente ciò che è reale da ciò che non lo è.
Di nuovo, però, questo non significa affatto che una specifica anomalia cerebrale “causi” automaticamente violenza; significa piuttosto che determinate alterazioni potrebbero influenzare il modo in cui una persona interpreta il mondo circostante, soprattutto in presenza di sintomi psicotici severi e dunque anche innalzare il rischio che questa persona possa impegnarsi in agiti violenti, specialmente se esposta anche a un ambiente disfunzionale, una storia di traumi, abusi e incuria e uno stile di vita e di relazioni malsano.
Il cervelletto: molto più di un centro motorio
Un’altra scoperta interessante legata alla ricerca in oggetto, riguarda il ruolo del cervelletto. Per molto tempo questa regione è stata considerata quasi esclusivamente una struttura dedicata alla coordinazione dei movimenti. Oggi sappiamo che la situazione è molto più complessa. Negli ultimi vent’anni le neuroscienze hanno mostrato che il cervelletto partecipa anche a funzioni cognitive superiori, come regolazione emotiva, cognizione sociale, pianificazione, attenzione e controllo esecutivo, alcuni studiosi parlano addirittura di un “cervelletto cognitivo”.
Nel gruppo con schizofrenia e storia di violenza, i ricercatori hanno rilevato la presenza di deviazioni anatomiche significative proprio a carico della corteccia cerebellare. Questo dato è coerente con altri studi che hanno collegato anomalie cerebellari a difficoltà nella regolazione comportamentale, nell’elaborazione sociale e nel controllo degli impulsi. Ancora una volta, però, è essenziale evitare interpretazioni riduzionistiche e causalistiche. Le neuroscienze moderne non sostengono affatto che una regione cerebrale determini, di per sé stessa, comportamenti complessi come l’aggressività. Piuttosto, si ritiene che alcune vulnerabilità neurobiologiche possano aumentare il rischio di disfunzioni cognitive ed emotive, in particolare se in presenza anche di altri fattori clinici e ambientali critici.
Cade lo stigma. violenza e psicopatologia non sono sinonimi
Non di meno, uno degli aspetti più interessanti dell’intero studio è che i pattern cerebrali differivano notevolmente tra individui violenti con schizofrenia e individui violenti senza psicosi. Negli uomini con comportamenti violenti ma senza schizofrenia, le alterazioni comparivano più frequentemente nelle regioni frontali medie del cervello. Queste aree sono coinvolte nel controllo inibitorio, nella regolazione delle emozioni e nel processo decisionale. Questo è un dato degno di rilievo perché suggerisce ancora una volta che la violenza associata a disturbi psicotici potrebbe avere basi neurobiologiche differenti rispetto alla violenza osservata in altri contesti clinici o antisociali. Anche questo contribuisce a smontare una visione semplicistica della relazione tra cervello, patologia psichica e comportamento.
Per ampliare la prospettiva, i ricercatori hanno anche cercato eventuali correlazioni tra le alterazioni anatomiche e i punteggi di psicopatia. La psicopatia comprende tratti come ridotta empatia, superficialità emotiva, manipolazione e comportamento antisociale persistente. Sorprendentemente, non è emersa alcuna associazione chiara tra le deviazioni cerebrali osservate e i livelli di psicopatia. Il ché evidenzia ancora una volta come fenomeni psicologici complessi difficilmente possono essere spiegati attraverso un singolo marcatore neuroanatomico.
Gli stessi autori però invitano caldamente alla prudenza. Il numero di partecipanti con violenza grave era relativamente piccolo, un problema comune negli studi di psichiatria forense. Inoltre, lo studio era trasversale, rappresentava cioè una fotografia del cervello in un singolo momento della vita. Questo significa che non sappiamo se le alterazioni osservate fossero presenti già nell’infanzia, se siano emerse durante l’adolescenza o se si siano sviluppate successivamente. Bisogna anche tenere conto del fatto che esistono numerosi fattori (farmaci antipsicotici, uso di sostanze, stress cronico, traumi, deprivazione sociale e condizioni di vita, etc.) capaci di modificare la struttura -e di conseguenza la funzionalità- cerebrale nel tempo. Ne deriva che separare tutti questi elementi sia estremamente difficoltoso. Per questa ragione i ricercatori sottolineano la necessità di studi longitudinali capaci di seguire i pazienti per molti anni.
Verso una psichiatria più personalizzata
In ultima analisi, il messaggio più importante di questa ricerca è che la psichiatria potrebbe aver bisogno di abbandonare sempre più le categorie rigide e uniformi. Due persone con la stessa diagnosi possono avere cervelli molto diversi tra di loro. Comprendere questa variabilità potrebbe aiutare in futuro a sviluppare trattamenti ancora più personalizzati, strategie preventive più efficaci e valutazioni cliniche più precise.
L’idea non è identificare un singolo biomarcatore della schizofrenia o della violenza, ma costruire mappe individuali del funzionamento cerebrale, integrate da dati cognitivi, clinici, genetici e ambientali. Siamo ancora lontani da una “psichiatria di precisione” pienamente realizzata, ciò nonostante, le ricerche attuali stanno mostrando con sempre maggiore chiarezza come il cervello umano sia estremamente più complesso, e più individuale, di quanto le categorie diagnostiche tradizionali lasciassero immaginare.
E forse è proprio qui che giace la lezione più importante. Comprendere il comportamento umano non significa ridurlo a una singola area cerebrale, ma accettare la straordinaria complessità biologica e personale che rende ogni mente diversa dalle altre.
Riferimenti bibliografici
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